三焦之質(zhì)、 用、 候、 脈、 病、 方、 藥考

三焦之質(zhì)、 用、 候、 脈、 病、 方、 藥考

張麗芬

三焦， 又名三關(guān)、 玉海水道、 中清之府、 中瀆之腑、 孤獨之腑、 孤腑、 外腑， 上焦名三管， 中焦名霍亂， 下焦名走哺， 因其存疑頗多而使后世醫(yī)家探討爭議不休。 三焦經(jīng)不在此論中。

1三焦的形質(zhì)

人有五臟六腑， 五臟各有一腑， 三焦亦是一腑， 合為六腑。 人又有十二經(jīng)脈， 五臟六腑十一經(jīng)， 心主包絡(luò)之脈為一經(jīng)， 心主與三焦為表里， 合為十二經(jīng)， 戰(zhàn)國時期秦越人謂三焦與心主俱有名無形?。 然《內(nèi)經(jīng)》 言三焦為腑， 又名日器[2] ，其有實物可知。 秦越人作《難經(jīng)》 以《內(nèi)經(jīng)》 為要旨， 不會不知。 蓋其言三焦無形， 非指其沒有物質(zhì)形態(tài)， 而是指其包含眾多， 無固定規(guī)則的形狀。 三， 《道德經(jīng)》 ： 一生二， 二生三，三生萬物。 《周語》 ： 人三為眾， 女三為粲， 獸三為群。 三為眾多的意思。 焦， 古作瞧， 《康熙字典》 ： 瞧即焦， 指中醫(yī)的三焦。 《唐韻》 ： 人之三焦， 又去聲， 肉不滿也。 《淮南子· 天文訓(xùn)》 ： 是以月虛而魚腦減， 月死而贏(10u) 蛻(bang) 瞧。 肉不滿者， 視同脂膜類。 三瞧是由多個瞧組成的腑， 如膏肓、 膜原、 肌膜、 筋膜、 脂膜、 腹膜、 胸膜、 臟膜、 腑膜等的統(tǒng)稱。 膜則有形。 其于人身中無處不在， 又相對獨立的一個龐大的膜網(wǎng)系統(tǒng)。

三焦為膜說， 隱含于春秋戰(zhàn)國時代成書的《靈樞經(jīng)》 口] ?！鹅`樞經(jīng)· 本藏》 ： “密理厚皮者三焦膀胱厚， 粗理薄皮者三焦膀胱薄” 。 三焦亦如膀胱一樣以膜為質(zhì)． 宋代醫(yī)學家陳無擇[4 3日“三焦者， 有脂膜如手大， 正與膀胱相對” 。 晚清醫(yī)學家唐容川[51在《血證論· 臟腑病機論》 中指出“三焦， 古作瞧， 即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也。 唐、 宋人不知瞧形， 以為名而無象。 不知《內(nèi)經(jīng)》 明言焦理縱者， 焦理橫者。 焦有文理， 豈得謂其無象?” 《傷寒論淺注補正》 中明確了三焦的膜網(wǎng)結(jié)構(gòu)， 三焦即是油網(wǎng)， 根發(fā)于腎系， 有內(nèi)外之分。 由腎系生于脅下的兩大板油， 中生腹肉之網(wǎng)油， 連小腸、 大腸、 膀胱，又上生肝膈， 連膽系， 由肝膈生胸前的膜膈。 循肋腔內(nèi)為一層白膜， 上至肺系， 連于心， 為心包絡(luò)， 又上為咽喉， 此三焦腑在內(nèi)的形質(zhì)。 從內(nèi)透出筋膜之外， 是生肥肉， 肥肉內(nèi)瘦肉外一層網(wǎng)膜， 有紋理， 為營衛(wèi)外來之路， 名日腠理， 是三焦在表的形質(zhì)。 三焦是油膜， 而膜網(wǎng)上的膏油， 則屬脾。 之后。

清末醫(yī)學家張壽甫進一步證明了三焦為脂膜學說[6] 。 提出心下膈膜及連絡(luò)心肺之脂膜即上焦， 包脾絡(luò)胃之脂膜即中焦。 包腎絡(luò)腸之脂膜即為下焦。 肥肉瘦肉間之膜為半表半里之膜； 與皮膚相連之膜， 為在表腠理之膜， 均為三焦之膜。 三焦之膜有橫有縱， 上焦膈膜旁連四圍， 其紋理獨橫， 余膜紋理大致皆縱。 以上三位醫(yī)學家均明確指出三焦是脂膜或油膜． 脂膜即是油膜。 綜上三焦是膜網(wǎng)， 且有紋理的縱橫， 有內(nèi)外之別， 上中下之分， 其在人體分布之廣， 聯(lián)系之緊密。 溝通上下內(nèi)外，無有出其右者， 故稱之為孤腑， 實乃人體最大之腑， 最大的膜網(wǎng)系統(tǒng)。

2三焦的功能

2． 1三焦為原氣運行終始及道路

秦越人對三焦和原氣的關(guān)系及重要性論述頗為詳盡， 其謂： 原者， 三焦之尊號也。 三焦為氣之終始。 故三焦運行的氣稱之為原氣， 而生氣之源是三焦之原(焦原) ， 謂腎間動氣， 是五臟六腑之本， 十二經(jīng)脈之根， 呼吸之門。 一名守邪之神?。 三焦是原氣行使之道， 上行而生中氣， 中氣者， 脾胃主之， 中氣足， 則肺氣足， 而生宗氣。 所以原氣起始于焦原，上生中氣和宗氣， 故三焦主通行三氣， 歷經(jīng)五藏六腑和十二經(jīng)脈， 其所留止之處為五臟六腑之俞和十二經(jīng)之原穴。 溝通上下左右內(nèi)外， 無處不達。 各臟腑之氣， 也通過三焦而發(fā)生著相互表里和相生相克的作用。 是故焦原充足， 三焦通暢，是維持人體生命活動的根本。

2． 2三焦為相火運行系統(tǒng)

焦者， 火也。 臟腑五行中， 唯火有二， 日君火和相火。 三焦屬火， 為火腑， 其火為相火， 發(fā)于腎系命門(焦原) ， 上與心包相表里， 為膽之子。 君火和相火在五行的圓運動中相互轉(zhuǎn)化。 相火燔灼力大， 唯水氣可封藏相火， 水中相火是木氣之根。 木氣上升而浮， 則生君火， 君火經(jīng)金氣的收斂沉于水中，經(jīng)水的封藏化為相火。 三焦是油膜， 三焦內(nèi)有焦原之相火、心包之相火、 膽之相火。 三焦內(nèi)水火具足， 便生原氣。 相火與原氣一樣運行于三焦分布上下內(nèi)外， 為人體提供熱能。 相火宜降， 相火燔灼不藏， 則外泄上逆。 相火外泄一分， 原氣即會減少一分[7] 。 三焦系統(tǒng)內(nèi)相火與水呈現(xiàn)既濟相合的狀態(tài)。

2． 3三焦為水液和水谷運行系統(tǒng)

三焦是精微之水谷和代謝之水液的運送通道， 也是秦越人提出來的。 《難經(jīng)· 三十一難》 ： “三焦者， 水谷之道路” ?！端貑枴?經(jīng)脈別論篇》 ： “飲人于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散經(jīng)， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經(jīng)并行。 合于四時五藏陰陽， 揆度以為常也。 ” 《靈樞· 營衛(wèi)生化第四十八》 ： “上焦如霧， 中焦如漚， 下焦如瀆” 。 《素問· 靈蘭秘典論篇》 ： “三焦者， 決瀆之官， 水道出焉。 ” 這些條文均說明了水谷精微在人體攝人、 轉(zhuǎn)化、 運輸和代謝后廢棄水液排泄的全過程。 人體的水液運行， 由胃之受納， 脾之運化、 肺之通調(diào)、 腎之氣化， 以三焦為通道， 經(jīng)膀胱和汗孔排出體外。腎主水， 而行水之腑是三焦， 溺出膀胱， 實則為三焦所主。 而膀胱所主者， 則在于生津液， 腎中之陽， 蒸動膀胱之水， 于是水中之氣， 上升則為津液， 氣著于物， 仍化為水， 氣出皮毛為汗， 氣出口鼻為涕為唾， 游溢臟腑內(nèi)外則統(tǒng)名津液。 故日腎合膀胱， 膀胱為。 腎生津液之府。 溺能射出， 則又得之于肺氣注射之力。 故三焦的水液通道功能在于肺脾腎的通調(diào)、 運化和氣化功能。 有“近代解剖學家” 之稱的晚清醫(yī)學家王勛臣謂： “嘗驗剖解物類者， 若在甫飲水之后， 其網(wǎng)油中滿水鈴鐺； 若非在甫飲水之后， 其網(wǎng)油中即少水鈴鐺” [8] 。 是知三焦為行水之道路無疑。

三焦之相火， 非親水而喜人于水。 若水中無火氣之溫則成寒水， 寒水何以化物， 故腎中之水得三焦之火而生， 膀胱之水得三焦之火而化， 火與水合， 實有既濟之歡。 故三焦能運化水液實緣于其為原氣和相火通道的功用。 水不能獨存， 因火而生， 因氣而行。

3三焦之外候

三焦之外候在于鼻柱和皮膚毫毛腠理， 在《靈樞》 中有詳細記載。 《靈樞經(jīng)· 師傳》 ： “鼻柱中央起， 三焦乃約” ?！鹅`樞經(jīng)· 本藏》 ： “三焦膀胱者， 腠理毫毛其應(yīng)” ； “密理厚皮者三焦膀胱厚． 粗理薄皮者三焦膀胱薄， 蹤腠理者三焦膀胱緩； 皮急而無毫毛者三焦膀胱急， 毫毛美而粗者三焦膀胱直；稀毫毛者三焦膀胱結(jié)也。 ” 《靈樞經(jīng)· 論勇》 ： “勇士者， 三焦1741理橫， 怯士者， 三焦理縱。 ” 通過鼻柱、 皮膚、 毫毛和腠理可以辨別三焦的厚、 薄、 急、 緩， 并辨體質(zhì)， 勇士或怯士， 可以指導(dǎo)治療時用針或藥的劑量。 人體的皮膚之厚薄、 腠理之疏密不同， 對針石火螨和毒藥的反應(yīng)程度也不同。 密理厚皮毫毛美而粗者， 耐針石之痛和毒藥、 火炳； 疏理薄皮毫毛稀者， 則不耐針石之痛和毒藥、 火炳。 同時也可以辨別三焦的生理和病理狀態(tài)， 所謂有諸內(nèi)必形諸外。

4三焦之脈位

三焦之脈位之說有二： 一是三焦之脈診于右尺。 三焦與心胞、 相火同生于命門。 故可同診于右尺。 先以輕手得之， 是三焦， 后以重手得之， 是命門。 叔和[9]、 張潔古[I?、 張壽甫[61均贊同此說。 二是上、 中、 下三焦分布于寸關(guān)尺三部。 上焦屬于寸， 中焦屬于關(guān)， 下焦屬于尺， 不可于右腎候之。 命門為十二經(jīng)之主． 不屬于右腎． 而不得不候之于右腎。 袁淳甫《難經(jīng)本旨》 日： 所謂三焦者， 于膈膜脂膏之內(nèi)， 五臟五腑之隙， 水谷流化之關(guān)， 其氣膈會于其間， 熏蒸膈膜， 發(fā)達皮膚分肉， 運行四旁， 日上中下， 各隨部分所屬而名之， 實元氣之別使也。 是故雖無其形， 倚內(nèi)外之形而得名， 雖無其實， 合內(nèi)外之實而為位者。 故三焦的脈位也隨其所在部分的臟腑之位；臟腑旺則三焦旺， 臟腑衰則三焦衰， 故助三焦， 在于助各臟腑。 三焦盛衰， 全在五臟五腑。 鬼臾區(qū)【l“、 孫思邈[1?、 孫文垣¨ 糾贊同此說。

三焦之脈診于右尺較為妥當。 五臟六腑各應(yīng)有脈， 俱在寸關(guān)尺觀之。 臟可以包腑． 腑不可以包臟。 五臟之脈， 能統(tǒng)攝六腑。 腑病治臟， 臟安而腑自安， 故《脈訣》 言臟詳而言腑略。 六腑各循其所合之臟位而安。 《靈樞· 本藏》 ： “黃帝日： 原聞六腑之應(yīng)。 歧伯答日： 肺合大腸??心合小腸??肝合膽??脾合胃??腎合三焦膀胱” 。 故腎臟有二， 合兩腑， 為三焦和膀胱。 故三焦脈位應(yīng)在腎位候得。 而且三焦既為一腑， 又怎么能脈應(yīng)于多位呢?因其源于命門， 合于腎臟，故認為應(yīng)候之于右腎。 其言候之于寸關(guān)尺者， 是混淆了三焦為包絡(luò)上中下臟腑之脂膜而非上中下的臟腑本身。

5三焦主病及方藥

東漢末年華元化在其著作《中藏經(jīng)》 專設(shè)“論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法” 篇． 系統(tǒng)論述了三焦主病， 可惜沒有留下治療的方藥。 同時代的張仲景對三焦主病和方藥論述不多， 也不系統(tǒng)， 偶見于《傷寒論》 和《金匱要略》 個別篇章中， 但其方劑還是被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于治療三焦疾病。 金代醫(yī)學家張潔古提出系列治療三焦熱證的方劑。 元代醫(yī)學家羅謙莆在繼承張潔古的瀉熱系列方劑基礎(chǔ)上， 又提出了除寒門， 治療三焦寒證的系列方劑。 唐代醫(yī)學家孫思邈針對三焦之上中下焦虛實寒熱也有專章論述， 并注重調(diào)理三焦的通塞閉固。

5． 1三焦氣的失常

三焦司原、 中、 宗三元之氣。 華元化謂三焦之氣也宜修養(yǎng)， 和則內(nèi)外和， 逆則內(nèi)外逆[I 4I， 主要表現(xiàn)為有余、 不足及運動異常。 三焦氣盛有余， 則病脹。 氣滿皮膚之中， 輕輕然不堅。 肌膚腫脹、 小便澀， 或大便難， 宜瀉。 三焦氣虛不足， 則臟器下陷， 遺尿， 泄利， 食不消化， 頭面腫， 胸滿， 宜補。 三焦氣道阻滯， 則氣機的升降出入異常。 氣不得降則逆， 氣不得升則陷， 氣不得出則閉， 氣不得入則悶。 三焦氣盛則不通， 以元素烏藥順氣散順之； 氣虛則以伯仁黃芪湯補之[15 3； 氣陷可用壽甫升陷湯類等， 依法治之。

5． 2三焦寒熱失調(diào)

三焦為相火起源和運行系統(tǒng)。 故內(nèi)外上下寒熱不調(diào)的疾病責之于三焦。 如純熱無寒、 純寒無熱、 外寒內(nèi)熱、 外熱內(nèi)寒、上熱下寒、 上寒下熱之證等。 三焦俱熱則消渴： 熱在上則額汗出而身無汗， 能食而氣不利， 舌干口焦， 咽閉， 時時腹脹， 脅肋痛； 熱在中則上下不通， 腹脹而喘咳， 下氣不上， 上氣不下，關(guān)格不通[141； 熱在下則小便不通或溺血， 大便難。 三焦俱寒則病水： 寒在上則食不下， 吐酸水， 胸背引痛， 咽干不欲飲； 寒在中則下利不止， 食飲不消而腹脹滿： 寒在下則大小便泄下不止。 上焦熱， 涼膈散、 瀉心湯、 麥門冬理中湯； 中焦熱， 調(diào)胃承氣湯、 瀉脾散、 大黃瀉熱湯、 藍青丸： 下焦熱． 大承氣湯、 三才封髓丹、 柴胡通塞湯。 下痢膿血者用赤石脂湯， 氣逆嘔吐者用止嘔人參湯， 熱毒痢用香豉湯。 氣分熱， 柴胡飲子、 白虎湯； 血分熱， 桃仁承氣湯、 清涼飲子； 通治其熱， 三黃丸、 黃連解毒湯。 上焦寒， 鐵刷湯、 桂附丸、 胡椒理中丸、 附子理中丸、黃芪理中湯、 二氣丹、 大建中湯； 中焦寒， 黃連煎方、 黃連丸；下焦寒， 八味丸、 還少丹、 天真丹、 黃柏止泄湯、 人參續(xù)氣湯、茯苓丸， 兼便血近血者以伏龍肝丸， 遠血者以續(xù)斷止血方； 氣分寒， 桂枝加附子湯、 桂枝加芍藥生姜人參新加湯； 血分寒，巴戟丸、 神珠丸： 通治三焦甚寒， 大己寒丸、 四逆湯。 三焦虛損， 當歸湯[。 內(nèi)外寒熱不調(diào)用小柴胡湯、 四逆散、 柴胡疏肝散、 柴胡達原飲等； 上下寒熱不調(diào)有烏梅丸、 栝樓瞿麥丸、 麻黃升麻湯等。

5． 3三焦水道壅塞

人飲之水， 由三焦而下膀胱和外發(fā)腠理， 如三焦受阻， 則水道閉。 水溢于內(nèi)． 則有腦積水、 胸水、 腹水、 心包積液： 水達于外而發(fā)為腫脹。 方劑有苓桂類、 真武湯、 大小青龍湯、 大小陷胸湯、 葶藶大棗瀉肺湯、 五苓散、 豬苓湯、 五皮飲等可用。

5． 4三焦主方和主藥

氣的升降出入運動是三焦功能正常運行的關(guān)鍵。 三焦氣通則內(nèi)外左右上下皆通， 水、 火運行正常。 小柴胡湯理氣疏火降水， 為治療三焦病主方， 統(tǒng)治三焦中之水火氣病。 柴胡一莖直上， 莖中虛松有白瓤通氣， 與人身三焦之膜網(wǎng)極像，且能推陳致新， 去腸胃結(jié)氣， 飲食結(jié)聚， 寒熱邪氣， 發(fā)表和里，故為三焦主藥。

6三焦針灸法

秦越人最早提出三焦外治法， 其指出上焦之治在膻中，中焦之治在臍旁， 下焦之治在臍下一寸， 但未明確是針、 灸還是其他。 最早明確三焦針法的是晉代醫(yī)學家皇甫謐， 其謂： 內(nèi)閉不得溲， 刺足少陰、 太陽與骶上以長針。 氣逆取其太陰、 陽明。 厥甚， 取太陰、 陽明動者之經(jīng)。 三焦約。 小便不通， 水道主之； 大便難， 大鐘主之， 中注及太白亦主之[1 7。 。孫思邈首先提出三焦灸法： 五臟六腑， 心腹?jié)M， 腰背疼， 飲食吐逆， 寒熱往來， 小便不利， 贏瘦少氣， 灸三焦俞隨年壯；腹疾腰痛， 膀胱寒游飲注下， 灸下極俞隨年壯； 三焦寒熱，灸小腸俞隨年壯； 三焦膀胱腎中熱氣， 灸水道隨年壯[1“。另外， 三焦主通行三氣， 歷經(jīng)五臟六腑， 其氣所留止的地方為五臟六腑的原穴。 五臟六腑有病， 皆可取其原穴進行針刺或艾灸治療。

7討論與分析

現(xiàn)代醫(yī)家對三焦也有大量考證論述， 多集中在三焦的形質(zhì)和功用方面， 對三焦的外候、 脈位、 主病、 主方主藥、 針灸等鮮有探討。 有關(guān)三焦實質(zhì)為膜的論述多見。 如陳啟蘭等[1剮認為三焦實質(zhì)是焦膜。 實體結(jié)構(gòu)包括上焦之呼吸膜與胸膜、 心包膜； 中焦之胃和小腸等消化道黏膜以及相關(guān)部分腹膜： 下焦之大腸黏膜和腎小球、 。 腎小囊之間組成的濾過膜及相關(guān)部分腹膜， 其認為焦膜的特點是能起到良好的內(nèi)外隔阻又能保持氣、 營養(yǎng)物質(zhì)、 代謝產(chǎn)物和水的流通與交換的作用， 說明了三焦的結(jié)構(gòu)和其運行氣、 火、 水液、 水谷的功能。 李洪海等[19] 認為三焦的實質(zhì)無論在宏觀上還是微觀上都是以膜的形態(tài)存在： 在宏觀上是網(wǎng)狀立體空間結(jié)構(gòu)， 有油膜、 網(wǎng)膜、 筋膜等具體形態(tài)； 在微觀上是細胞膜一細胞間隙形態(tài)結(jié)構(gòu)， 細胞膜能將細胞與外界環(huán)境分開， 起到了屏障的作用， 同時又具有通透性， 可以控制物質(zhì)進出細胞， 而細胞間隙又為細胞內(nèi)外的物質(zhì)交換提供了空間。

張曉梅等Ⅲ] 認為三焦為人體器官的包膜， 如胸膜、 心包膜、腹膜、 腸系膜、 盆腔膜以及淋巴、 間質(zhì)組織等， 是膜性四通管道， 其中流通著氣、 水液等， 完成通行水液、 氣機氣化和化生精微的功能。 姜欣等[2¨ 傳承孔光一教授的“少陽三焦膜系” 理論， 并將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系，認為外通性膜系即直接與外界相通的膜層， 主要為呼吸道、 消化道與泌尿生殖道內(nèi)的膜層， 吸納營養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸； 內(nèi)通性膜系即血運通道內(nèi)外的膜層， 供運營養(yǎng)遍及全身及排廢而外輸， 包括體內(nèi)胸、 腹、 盆腔所在的臟腑內(nèi)外及肌肉筋骨間的膜層結(jié)構(gòu)。 三焦是以人體最大的膜網(wǎng)系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)的腑， 但并非有膜網(wǎng)結(jié)構(gòu)就是三焦， 如呼吸系統(tǒng)的肺泡膜、 腎臟的腎小球及腎小囊的濾過膜、 大小腸內(nèi)的消化膜等， 仍應(yīng)隨其所在臟腑而命名， 而非三焦實體部分， 需慎而辨之， 不可混淆。 三焦是宏觀概念的腑。 微觀臆測為細胞膜一細胞間隙形態(tài)結(jié)構(gòu)也是不妥。

另外也有一些三焦非膜說， 如三焦內(nèi)臟神經(jīng)說[2?。 認為上、 中、 下三焦是內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)周圍部。 三焦胰腺說[2 3| ， 認為三焦有廣狹之分， 狹義的三焦可能為胰腑。 三焦空隙說Ⅲ1認為人體中“空無” 之處就是三焦， 以空為用。 以無為有等。 這些論述偏離了《內(nèi)經(jīng)》 中三焦的實義， 《內(nèi)經(jīng)· 靈蘭秘典論》 “三焦者， 決瀆之官， 水道出焉” 。 神經(jīng)系統(tǒng)有傳導(dǎo)信息功能， 但不能通水行氣， 故神經(jīng)系統(tǒng)非三焦全貌之義可見。

《難經(jīng)· 四十二難》 ： “脾??有散膏半斤。 ” 此處散膏， 多認為即是胰腺。 唐容川也認為膏油者， 為脾之物； 張壽甫稱之為胰子， 通于脾。 所以古人認為胰腺歸于脾的一部分， 承載了部分中焦的功能。 《內(nèi)經(jīng)》 言三焦為器， 器可盛物， 空隙者非能盛物之器， 空隙是三焦膜狀結(jié)構(gòu)的一部分， 而非全貌。三焦形質(zhì)雖辯論了幾千年， 然終需以《內(nèi)經(jīng)》 《難經(jīng)》 為經(jīng)旨，則有道而正之。 期待三焦的理論和應(yīng)用能有更多研究和發(fā)現(xiàn)。