呂 凌 ，袁 儉
張從正 ， 字子 和 ， 以“攻 邪論 ” 為 其 代 表學(xué) 說 ， 為 “金元 四 大家” 之一 。 張氏一生勤 于診 務(wù) ， 于 中 醫(yī)理 論亦 有精 妙 見解 ， 在 其代表著作《儒 門事親》 中指 出“病 由邪生”，故可“攻邪 已病”。 張氏治病 ，以汗 吐下 三法 為 代表 ，認 為 “圣 人 止 有 三法 ，無 第 四法也”。 在對 汗法的認識和應(yīng) 用 中 ，張氏提 出 了 “苦寒 發(fā) 汗”一 說 ，實啟先哲之未 明 ，而全后學(xué)之精思 ，值得我們用心思考。
１． １ “苦寒發(fā)汗”理論源于《內(nèi)經(jīng)》
苦 ，為 五味之一，五行屬火；寒 ，為藥性之一 ，作 用趨于下行。 汗法屬于 中醫(yī)臨床八法之一 ，主要用 于宣發(fā)肺衛(wèi) ，祛邪外 出。 《內(nèi) 經(jīng)》 中有許多關(guān) 于汗法 的論述 ，如《素問 ?玉機真臟論》 云 ：“今風(fēng)寒客 于人 ，使 人毫毛畢 直 ，皮膚閉而 為熱 ， 當(dāng)是之 時，可汗而發(fā)也 ?！敝?出 了汗 法的使用 原則 和依據(jù) 。 《素問 ?陰 陽別論》 日 ：“陽加于 陰謂之汗 ?！闭f 明了 汗法 的作用機理 … 。 一般認 為 ，汗法大多用 于外感 表寒之 病證 ，用藥 多 以辛甘 發(fā)散為 主。 此 說 固然 確鑿 ，然而從 汗法的機理著 眼 ，對 于寒邪為 患 的熱證 ，選擇辛甘之藥 以陽加 陰 ，可汗而解表 ；但 對于熱邪為患 的熱證 ，辛 甘之 藥恐未 合病 機。 《素 問 ?六 元政 紀(jì)大 論》 指出“凡此少陰司 天 之政 ， …… ，歲 宜咸 以之 ，而調(diào) 其上 ，甚 則 以苦發(fā)之 ” ，《素問 ?至真要 大論》 指 出 “火淫 于 內(nèi) ， 治 以 咸冷 ， 佐 以苦辛 ，以酸收之 ，以苦發(fā)之 。 ……火淫所勝 ，平 以酸冷 ，佐 以苦甘 ，以酸收之 ，以苦發(fā)之 ， 以酸復(fù) 之 ，熱淫 同。 ”說 明 以苦寒 之藥 治療 火熱之 邪為患的病證 ，亦 可收發(fā)散 邪氣之功 ，是為 “苦寒發(fā) 汗” 的理論基礎(chǔ) 。
１． ２ “苦寒發(fā) 汗”方 藥創(chuàng)于 河 間
金元 時期 ， 中醫(yī)學(xué)術(shù) 上頗 多創(chuàng)見 。 作 為河間學(xué)派 掌 門人 的劉 完素 ，認為 “火 熱” 為外感 六 淫和五志過極 為病 的核心病 機 ，臨證上 主張以寒 涼之劑 抑陽瀉火。 對于表證 發(fā)汗之法 ，劉 氏指 出 “如 世 以 甘草 、滑 石 、蔥 、豉寒 藥 發(fā)散甚妙 ”，明確提 出了 辛涼解表法和代表方劑防風(fēng)通圣散。
防風(fēng)通圣 散由麻 黃 、 防風(fēng) 、 白術(shù) 、 白芍 、桔 梗 、荊 芥 、 當(dāng)歸 、石膏 、薄荷 、大黃 、芒硝 、滑 石 、黃芩 、連翹 、ＪｌＩ芎 、甘草和生姜組成 ，用于治療表里俱 熱 的病證 。 該方 既從 氣分 清 表熱 ，又從 血 分瀉 里熱 ，使周身 氣血流 暢，無有郁滯?。?。 后世 醫(yī)家王好古 指 出 ：“劉 氏用藥 ，務(wù)在 推陳致新 ，不使少 有拂郁 ，正造 化新新不停 之義 ，醫(yī)而不知此 ，無術(shù)也 ?！?/p>
１．３ “苦寒 發(fā)汗”治 法詳于 從正
張從正 私 淑劉 完 素 的學(xué)術(shù)思想 ，認為 氣 血 以 流 通 為 貴。 在 汗法 的論述 中 ， 張 氏明 確提 出 了“苦寒發(fā)汗 ”治法 ，且論述頗詳 。
《儒 門事親 ?卷二 ?凡在 表者 皆可汗式十 五》 指 出“風(fēng) 寒暑濕之氣 ，入于之皮膚 間而未 深 ，欲速去之 ，莫如發(fā)汗 。 ……然發(fā)汗亦 有數(shù)種。 ……寒涼亦 能汗也 。 ……如大柴 胡湯 、小 柴胡湯 、柴胡飲子 ，苦 寒之 藥 也 。 …… 以《本 草 》 校之 ，…… 黃芩、知 母 、枳實 、地骨皮 ，其苦而寒者 乎 ；前 胡 、柴胡 ，其苦 而微寒 者乎 ； … …皆發(fā)散之屬也。 ”這段論述 十分 精辟 ， 說 明 汗法 的 目的是 發(fā)散 入于皮膚之間 尚未深入 的邪氣 。 由于邪氣有風(fēng)寒暑 濕的不同 ，所 以在臨證時要審 因論治 ，對 于風(fēng)熱 、暑熱和 濕熱之邪 ，可采用苦寒發(fā) 汗的方法進行治療 。
需要強調(diào) 的是 ，張 從正 “苦寒 發(fā)汗 ”法 的根 本 目的是 發(fā)散外邪 ，即給病邪 以出路 ， 以達到邪去 正安 的 目的 ，而且張 氏臨證頗 多變通 ，未必完 全用 苦寒 之藥 物和方劑 ，只要是用苦 劑或 寒涼 的方法發(fā)散熱邪 ，都可視作“苦寒發(fā) 汗 ”法 的范 疇 ，此 正如 《儒 門事 親?卷三 ?九氣感疾更相 為治衍二十 六》 所指 “寒 可 以治炅 ， 炅在外者 ， 以 清房 、涼榻 、薄衣 ， 以清劑 汗之 ；熱在 內(nèi)者 ， 以 寒飲 、寒 劑平之” 。
２ 張從 正“苦寒發(fā)汗”治 法探 析
２．１ “苦寒發(fā)汗”以發(fā) 火之郁
《儒 門事親 ?卷六 ?熱 形》記 載了一則假寒證病案 ： 一位婦女身 冷脈微 ，喜食 沸熱粥飯 ，夏 季時厚 衣戴帽蒙首仍覺寒冷 ，泄注不止 。 常年服用干姜 、附子 、硫黃等燥 熱之劑維持健康 ，稍用寒涼 藥食則病 情加 劇 ，如 此三 年不愈 。 從 正診其兩手脈 ， 皆如繩有力 ，一 息六 、七至 。 于 是 以涼 布搭 心 ，次 以新汲水淋其病處，即使患者 呼叫無 狀 ，仍令人持之 以冷水淋其三四十桶 。 于是大戰(zhàn)汗 出 ，昏困一二 日諸病 皆除 。
《素 問 ?六元 政紀(jì)大論 》言 “火郁 發(fā)之 ” ，唐 代王 冰注云 ：“發(fā)謂汗之 ，令其疏 散也。 ”本案 屬“苦寒發(fā) 汗”外 治法的范疇 ，辨 證的關(guān)鍵是寒與熱 。 雖然患者 的病 史和 臨床表現(xiàn) 以寒證 為主 ，但《脈訣》有 云“六數(shù)七極 熱生 多” ，故 舍癥從 脈 而斷為 熱證 。 心主火 ，又熱者寒之 ，故從 正 囑人 “以涼 布搭心 ”且 “以冷水 淋 其三 四十桶” ，終得戰(zhàn)汗而解 。 由此可 見 ，張 氏的“苦寒發(fā) 汗”法是 包括 多種治療手段的綜合療法的概 括，是對諸多治療方法提綱摯領(lǐng)的分類，這種綜合治療的方法是 中 醫(yī)整體觀在 治療上 的體現(xiàn) ］。 因此清代王孟英 “自古 以來，善 治病 者 ，莫 如戴 人”的評價并不 為過 。
２．２ “苦寒 發(fā) 汗”以平風(fēng) 之 勝
《儒 門事親 ?卷六 ?風(fēng) 形》 記 載“南 鄉(xiāng) 陳君俞 ，將赴秋試 ，頭項偏腫 連一 目 ，狀若半壺 ，其 脈洪大 。戴人 出視 。 《內(nèi) 經(jīng)》 ： 面腫 者 風(fēng)。 此 風(fēng)乘 陽明 經(jīng)也 ， 陽 明氣 血俱多 。 風(fēng)腫宜汗 ，乃與通圣 散 ，人 生姜 、蔥根 、豆豉 ， 同煎一 大盞 ， 服之 ，微汗 ； 次 日以草莖鼻 中 ，大 出血 ，立消 ” ＿４?。?。
本 案為“苦寒發(fā)汗”內(nèi) 治法 結(jié)合放血 療法 的代表 。 通圣 散為劉完 素所創(chuàng)制 的表里雙解 之劑 ，可 以散風(fēng)郁 ，開結(jié)滯 ，宣通氣 血，用于表證 而兼 有內(nèi) 熱之人 。 張從 正私 淑劉完 素之要 旨并加 以發(fā)揮 ， 在微汗散邪 的同時加 以放血療法 ，使方與法合 ，效 如桴鼓。 對于放血療 法 ，張 氏認為 “出 血之 與發(fā) 汗 ，名 雖異 而實 同” ， 即砭 刺出血 之法 同樣可 以發(fā)泄逐 邪 ，疏 風(fēng)宣毒 ，通經(jīng)散 癖 ，決雍瀉火 ，清靈苗 竅 ，且取效更捷 ，符 合“血實者決之 ”的原則?。?。
綜上 所述 ，張從 正 的“苦寒 發(fā)汗 ”治法建 立在 對疾 病病 因 的正確 分析和對病機 的準(zhǔn) 確把 握基 礎(chǔ)之 上 ， 是 汗法 的重 要組 成部分 ，是包括藥物 、渫 、洗 、放血等方法在 內(nèi) 的綜合性 治療 方案 ，表現(xiàn)了 張 氏精 于醫(yī)道 、圓 活諸法 的大家風(fēng) 范。 其論遙 承經(jīng) 旨 ， 有理有據(jù) ；其方源于河 問，方 藥賅備 ；其法驗于 臨床 ，效如桴鼓 。 “苦 寒發(fā)汗 ”治法不離 中醫(yī)學(xué)辨證論治 的準(zhǔn)繩 ，是 中醫(yī)學(xué) 整體 內(nèi) 容 中的重要構(gòu)件和寶貴財富 ，值得我們深 入研究并將其發(fā)揚光大 ！
]]>